叶海东医生的科普号

1.泡沫硬化剂治疗的原理？它是一种将化学药物注入曲张静脉，使之发生无菌性炎症继而纤维性闭塞的方法。2.泡沫硬化剂治疗的目的？治疗目的是将曲张的静脉转化为纤维条索，消除静脉曲张，改善病理性血流动力状态，缓解静脉高压，同时达到美容的效果哪些人适合用硬化剂治疗下肢静脉曲张？3.那些人适合用硬化剂治疗？建议以下静脉疾病可采用硬化剂治疗：①下肢浅静脉曲张（管径小于8毫米）；②网状静脉曲张和毛细血管扩张；③腿部溃疡周围居民曲张；④静脉曲张治疗后的残留、新发或复发。

陈女士是一名中学老师，由于长期在讲台上站立，时间久了，感觉下肢坠胀感，近期放暑假，本想穿裙子好好放松放松，但发现自己的小腿上的血管凸显出来，前几年由于出现症状轻微用黑色丝袜还能遮住，可今年这种情况在加剧，即使穿上黑色丝袜仍然能看见小腿上青筋突出，这让她痛苦不堪。今日给大家讲解一下这现象：1.什么疾病：陈女士患的是下肢静脉曲张，属于静脉系统的常见病、多发病，其形成的主要原因是因长时间站立，日久下肢静脉高压，造成静脉曲张。静脉曲张多发生在下肢，腿部皮肤冒出红色或蓝色、像是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管，或者像树瘤般的硬块结节，静脉发生异常的扩大肿胀和曲张。2.什么人容易发:教师、发型师、厨师、餐厅服务员、销售员等等需长时间站立的职业皆是高危险群。静脉曲张在女性身上的发病率明显高于男性，尤其是那些爱漂亮的女性朋友，静脉曲张已经成为女性美腿的隐性杀手”。3.如何预防：静脉曲张是一种不可逆的现象，但是仍可通过穿弹性袜、游泳、生活作息的改变等预防静脉曲张的范围扩大及减轻其症状。在日常生活方面，则应控制体重，避免穿著过紧的衣物及避免久坐或久站，每天睡前将腿抬高一段时间。4.得了静脉曲张怎么办：如果腿部出现蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管，没有疼痛、肿胀等症状，可以通过“打针”来解决，不开刀、没有疤痕。这是一项新技术，只需要在你的曲张血管里面，注入一种药物，可以达到“驱赶血管”的作用。5.其它微创方法：如果出现小腿发黑、硬结、瘙痒，更有甚者腿部皮肤溃疡或破裂出血，则建议手术治疗。静脉曲张的治疗进入微创时代，传统的手术刀口多，影响美观。近年来，我科引进新技术，采用“微创激光”治疗下肢静脉曲张，结合泡沫硬化剂注射，只需要做几个“小切口”，手术效果良好，微创又美观。

医用弹力袜是根据下肢由下到上不同的生理压力梯度来设计，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐压力递减，在腓肠肌(小腿肚)减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%。压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力，使静脉功能不全者的临床症状得到明显的改善，缓解由于静脉曲张引起的下肢水肿、酸胀不适、腿部疲劳等症状。如何选用医用弹力袜?根据压力梯度不同分为以下四种：1、一级压力梯度(15—21)mmHg(保健型)：毛细血管扩张症、网状静脉曲张、C1期静脉曲张伴有下肢沉重的患者;2、二级压力梯度(23—32)mmHg：静脉曲张C2—C4期、深静脉功能不全、静脉剥脱手术后、静脉腔内激光凝闭手术后、怀孕期静脉曲张伴下肢肿胀的患者;3、三级压力梯度(34—46)mmHg：静脉曲张C4—C6期、深静脉血栓后综合症、创伤性水肿、先天性下肢静脉畸形的患者;4、四级压力梯度 >48mmHg：固定性水肿、不可逆的淋巴水肿的患者。医用弹力袜穿戴时间一般建议起床行走即穿戴，夜间休息时可以脱掉。如果穿戴时没有觉得过紧、过热、过敏建议长期穿戴，有静脉性溃疡的患者建议终生穿戴。那些人不能使用医用弹力袜以下疾病患者：1.下肢动脉硬化闭塞症伴有下肢间歇性跛行;2.急性皮炎、渗出或伴有湿疹、皮肤破溃伴有脓性感染;3.失代偿的充血性心力衰竭等患者慎用。

弹力袜不是人人都能穿静脉曲张患者在疾病早期（能看到明显曲张，或者没有明显曲张但有水肿的时期）穿弹力袜对于控制静脉曲张进一步发展、缓解静脉曲张的症状效果较好。但穿弹力袜有个前提，那就是要检测患者的动脉血流情况，这方面有个专门的评判标准——“踝肱比”（ABI），也就是下肢动脉血压值与上肢动脉血压值的比例，如果一个静脉曲张的患者ABI<80%，这种情况下不能穿弹力袜，因为ABI<80%说明患者的下肢动脉供血不足，虽然穿弹力袜可以促进静脉回流，但是也会使下肢供血减少，对于静脉曲张患者反而不好。弹力袜应该怎么选？弹力袜分一级压力、二级压力、三级压力、四级压力及保健型等种类：单纯水肿的、仅有毛细血管扩张、CEAP分级为C1级（请参考文章《怎么知道自己得了静脉曲张？》）的患者，穿一级的就可以；而二级压力的弹力袜，适合有明显静脉曲张、或伴有深静脉功能不全的患者（C2~C4级）；三级压力的弹力袜适合分级在C4级及以上的患者，这些患者往往水肿较重或者伴有血管畸形；四级压力的弹力袜是针对皮肤溃疡严重、水肿严重的患者（C5~C6级）。至于保健型弹力袜，则是针对静脉曲张的高危人群，通过穿弹力袜来预防静脉曲张的发生。不同的静脉曲张患者，所需要的弹力袜的种类是不一样的，具体穿长的还是短的，以及松紧程度，与患者的静脉曲张程度、范围有关系，都得需要医生检查后，由医生来确定。 还有些患者问，应该买进口的还是国产的，我个人推荐买进口的，比国产的效果要好。弹力袜应该在哪儿买？大多数医院都不卖弹力袜，但是医院可以给患者提供一些购买渠道，告诉患者在哪里可以买到，具体情况也需要咨询您的医生。拿北京朝阳医院血管外科举例，因为医院静脉曲张的患者数量比较多，所以有些弹力袜的厂家人员会长期在医院里，我们医院的厂家是一个瑞士品牌。但每个医院的情况不一样，医生手里、或者是周围药店可能也有其他的比较好的品牌，具体买哪个得问医生。当然，如果患者知道好的品牌也可以自己买。但现在网上购买弹力袜有一定的风险，我不太建议患者网购弹力袜，有些商家为了赚钱，把一级压力的弹力袜标为二级压力（压力越高越贵），买到这种弹力袜对患者是无益的。弹力袜应该穿多久？弹力袜对于静脉曲张患者的作用没有手术那么快，如果决定开始穿，就最好不要间断，每天除了睡觉时间，其他活动的时间都应该穿着弹力袜（至少8小时以上），大约3~4个月会有效果。如果患者穿弹力袜没有感到不适，建议患者长期穿，有些患者甚至需要终生穿。对于静脉曲张手术后的患者，我也建议他们穿一段时间的弹力袜，一般在朝阳医院手术的患者3天后就可以出院，此时会拆除手术后绑的弹力绷带，然后嘱咐患者穿上弹力袜，并且规定要穿3个月，对于已经有色素沉着、皮疹和溃疡的患者，我甚至建议他穿到这些症状好转为止（首先溃疡愈合，其次皮疹好转，最后色素沉着消失）。如果患者术前就有弹力袜，并且合适，那术后继续穿也没问题，如果没有，则需要咨询医生。 本文系李谈医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

您是否有这样的经历：走路总有点别扭，小腿肚酸胀、疼痛，歇会才能继续走，而且越来越感觉脚特别凉、还发麻，最近天变暖了，结果脚还是越来越冷？如果您有上述经历那么您可能患有下肢动脉硬化性闭塞症。不少下肢动脉硬化闭塞症患者初期下肢发冷、麻木，此时如果使用热水泡脚等方法去使脚变暖，往往会使脚的局部代谢加快，加重缺血，严重者可导致患足局部变黑或溃烂。虽然天气变暖了，然而却得不到根本解决。动脉硬化闭塞症的典型症状为间歇性跛行,并伴有肢体怕冷、皮温低、麻木、酸困乏力、刺痛,足背动脉搏动减弱,可并发高血脂、高血糖、高血压等,继之可出现皮肤苍白、苍黄或紫黯、皮肤干燥,脱屑、汗毛脱落,趾(指)甲变形等营养障碍性改变,严重者出现溃疡、感染或坏疽,疼痛剧烈,晚期多继发血栓形成,迅速出现高位肢体广泛性坏疽而危及生命。早期的发冷、麻木症状很容易被忽视，但最明显的症状就是“间歇性跛行”。其特点就是走一段路后觉得小腿部疼痛，休息片刻又能继续行走，刚开始可能走500米后疼痛，逐渐走400米、300米就疼痛，最后可发展到走100米、50米就痛，停停走走，走走停停。许多有这种症状的老年人总认为是“老了”，或者当成是关节骨质增生等病变。其实下肢动脉硬化闭塞造成的腿痛有它的特点：即疼痛位置在小腿部，为小腿肚肌肉部位疼痛，休息几分钟后又能行走，走到一定距离后又产生疼痛，如此反复。动脉硬化是老年人的普遍情况，特别对于65周岁以上，且伴有高血压、高脂血症、糖尿病者更易发生。如果您符合上述情况，那么您就等于是下肢动脉硬化闭塞的高危人群，当您出现走路小腿疼痛无力，一定要考虑到该病的可能，需要到血管外科检查。目前，最简单有用的检查方法为触摸胫后动脉和足背动脉搏动，对诊断肢体动脉硬化性疾病敏感性和特异性均很有效。您只需将食指轻轻按放于足背部大脚趾和第二趾中间，即可以感觉到动脉的搏动。如发现一侧的足背动脉摸不到，足部皮温比对侧凉，走路时同侧小腿又有疼痛，则需要到医院去做进一步检查。如果有间歇性跛行，又出现上面的问题，您就必须高度警惕了。如果在仅仅感到发凉、麻木时，及时使用药物治疗，就可以起到很好的效果。如果出现间歇性跛行，早期仍然可以药物治疗，但到了中晚期，肢端变黑坏死以及截肢的风险就会明显增加。因此，建议老年人每年定期接受血管专科检查，及早发现肢体动脉硬化高危人群，给予早期诊断和治疗，以预防瘫痪并挽救肢体和生命。

静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。一、病因19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。二、病理静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓 最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓 由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。三、临床表现下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见（图2-120）。（1）周围型 （2）中央型 （3）混合型图2-120 下肢深静脉血栓形成的类型小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。髂股静脉血栓形成（中央型），左侧多见，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现曲型表现。凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。四、辅助检查小腿肌肉静脉丛血栓形成，症状隐晦，且不典型，常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿，具有较为典型的临床表现，一般诊断多无困难。但是为了确定诊断，明确病变范围，可选用下列辅助检查：（一）放射性同位素检查 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。（二）超声波检查 利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。（三）电阻抗体积描记检查 采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。（四）静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。（五）静脉造影 为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。五、治疗（一）非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。1.卧床休息和抬高患肢 卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1～2周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用3～6个月。2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶 从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。尿激酶 从人尿中提取，副作用小，优于链激酶。国外用药剂量较大，首次剂量3000～4000IU/Kg，在10～30分钟内静脉滴入，维持量2500～4000IU/Kg/小时，疗程一般12～72小时。国内多用小剂量，一般3～5万IU/次，每日2～3次。上海中山医院用法：8万IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶） 首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万IU ，共7天。3.抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。肝素 为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量1～1.5mg/Kg，每4～6小时静脉或肌肉注射1次，并监测试管法凝血时间，以控制在20～25分钟为宜，若小于15或大于30分钟，应增大或减少剂量。香豆素衍生物 常用的有华法灵（Warfarum）、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后24～48小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维持4～7周；髂股静脉血栓形成，需3～6个月。用药期间，应监测凝血酶原时间，使其控制在20～30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后应用维持量，每日2.5mg左右。4.祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。5.中药 可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。（二）手术疗法1. 静脉血栓取除术 适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便（图2-121）。（1）通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。（2）鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。图2-121 髂股静脉Fogarty导管取栓术2.下腔静脉结扎或滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。六、后遗症下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症，是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同，下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类：（一）周围型（腹股沟韧带远段型） 血栓形成的滋长繁衍范围，终止于腘静脉远侧，后期通率达95%，主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全，足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立，抬高患肢，应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫，并行交通支结扎术。（二）中央型（腹股沟韧带近段型） 血栓形成局限于髂股静脉段，不向腹股沟韧带远段的静脉扩展，血栓很少再通，主要表现为远侧静脉回流障碍，主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术（图2-122）。图2-122 大隐静脉移植转流术（三）混合型（腹股沟韧带近段和远段型） 最为常见，临床表现兼有上述二型特点，既有静脉回流障碍，又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者，治疗可行各种转流术；以逆流为主者，可行带瓣静脉段移植、股浅（远端）——股深静脉或大隐静脉（近端）移位转流及半腱肌——二头肌腘静脉瓣膜代替术。